Diabet zaharat de tip 2 la vârstnici

5. viabilitate financiară scăzută, izolare socială, tulburări cognitive progresive, reducând astfel șansele de detectare în timp util și tratarea cu succes a diabetului zaharat.

Ca rezultat - diagnosticul de diabet zaharat intr-o proportie semnificativa de pacienti cu stabilit mai târziu, concomitent cu apariția unor complicații grave makrosudinnih. În special, potrivit unui studiu Euro Heart Survey (4196 pacienți cu boală coronariană - boala cardiacă coronariană, 2107 - cu suspiciune de infarct miocardic - MI), doar jumătate dintre pacienții care au participat la un cardiolog pentru boala coronariana au un CD de companie. Intr-un studiu de diabet nou diagnosticat sunt diagnosticate in fiecare pacient cu sindrom coronarian 4-5 acut și 14% - cu forme stabile coronare boala arterelor. Chiar și la 36-37% dintre pacienți au evidențiat intoleranță la glucoză. Astfel, doar o treime din pacienții cu boală arterială coronariană nu au evidențiat tulburări ale metabolismului glucozei.

Diabetul de tip 2 - un puternic factor separat in debutul si progresia bolii cardiovasculare (CVD). Acesta creste riscul de deces cardiovascular la 2-6 ori, indiferent de sex. În special, potrivit S.M. Haffner et al, riscul de infarct miocardic la 7 ani este aproape la fel la persoanele fără diabet, infarct miocardic, iar pacienții cu diabet zaharat (respectiv 18,8% și 20,2%). În acest sens, CSD-ul este considerat echivalentul a bolilor coronariene, iar dezvoltarea sa, în conformitate cu actualizat în 2012 orientări europene privind prevenirea cardiovasculare, dovezi de risc cardiovascular ridicat și foarte ridicat. CHD este cauza majora de deces la pacienții cu diabet zaharat. Riscul de a muri de complicații ale diabetului zaharat ei este la fel ca și după infarct miocardic. Predicție degradeaza unele caracteristici ale CVD in diabetul zaharat de tip 2, în special, CHD frecvență malosimptomno ajunge la 30-50%, forme nedureroase MI - 25%. Doar 50% dintre pacienții cu diabet zaharat în timp util, se va afla despre cazul în care acestea au boli cardiovasculare.

Video: Diabetul zaharat de tip 2 propoziție sau posibilitatea de a rezolva problema

Factorii care contribuie la creșterea riscului cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat de tip 2

incidență ridicată BCV la pacienții diabetici, datorită faptului că diabetul zaharat este unul dintre cei mai importanți factori de risc independent pentru ateroscleroza, care este adesea combinat cu alți factori (hipertensiune arterială - hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate), crescând efectele adverse ale acestora. Unul dintre principalele motive pentru risc crescut de complicații cardiovasculare in diabetul zaharat este o hiperglicemie cronică. Este dovedit faptul că o creștere treptată a nivelului hemoglobinei glicozilate (HbA1c), chiar și în valorile admise la persoanele fără diabet este însoțită de aceeași creștere treptată a riscului complicațiilor cardiovasculare, în special în prezența unor tulburări metabolice concomitente, incluzând hipertensiunea și dislipidemia.

Astăzi, o corelație directă între, pe de o parte, între nivelul de glucoză (pe stomacul gol sau după o masă) și HbA1c la pacienții cu diabet, pe de altă parte - între morbiditate și mortalitate cardiovasculară. De exemplu, potrivit studiului UKPDS creșterea nivelului HbA1c pentru fiecare 1% conduce la o creștere a incidenței infarctului miocardic cu 14%, accident vascular cerebral - 12% din circulația sângelui periferic și nevoia de amputare - 43% din insuficienta cardiaca-16%. Risc crescut de evenimente cardiovasculare a fost observat la nivelul HbA1c >5,5% (circa 1,5 ori), la un nivel de >7,0% crește riscul cu mai mult de 5 ori.

Numeroase studii sugerează puternic o valoare mult mai predictiv al glicemiei postprandiale, comparativ cu glucoza à jeun, având în vedere influența sa directă asupra dezvoltării aterosclerozei, atac de cord si moarte. Este cunoscut faptul că la pacienții cu diabet zaharat 2 prima faza de răspuns secretor pancreatic tip de sarcina nutrienți a fost redus, iar a doua, faza mai lentă a secreției de insulină uniformă practic absentă. Acest lucru face ca persistenta pe termen lung a hiperglicemiei postprandiale excesive, luând în considerare și faptul că cele mai multe ori în timpul zilei cade pe starea de după o masă. O concentrație de glucoză excesiv crescute după o masă, care este normalizat înainte de următoarea metodă, de asemenea, conduce la o creștere a glicemiei a jeun. Prin urmare, o creștere semnificativă a nivelului de glucoză din sânge după efort nu este numai cea mai veche și cea mai adecvată diagnosticul de diabet zaharat de tip 2, dar, de asemenea, un marker de prognostic nefavorabil semnificativ de complicații cardiovasculare. Studiul DECOFIDICAREA (Diabetici Analiza Collaborative Epidemiologie de criterii de diagnostic in Europa) a evaluat riscul de deces în diferite variante de hiperglicemie, pentru mai mult de 25 000 de pacienți. Sa constatat ca riscul de deces din orice cauza a fost crescut în mod semnificativ cu postprandiale glicemiei, în timp ce creșterea glicemiei à jeun valoare ușor mai puțin de prognostic. Nivelul glicemiei peste 8-9 mmol / L crește riscul de mortalitate cardiovasculară la 2 ori, și >14 mmol / l sau de trei ori. O meta-analiză a 20 de studii în care datele sunt de 12 ani de urmarire de aproape 100 000 de persoane fără analizate diabet zaharat, a aratat ca jeun nivelul glucozei din sânge de 6,1 mmol / L este asociat cu un risc relativ de evenimente cardiovasculare - 1,33, în timp ce postprandial 7,8 mmol / l - cu riscul de 1,58. Rezultatele studiului în rândul polițiștilor Helsinki (Helsinki Politistii Study) au arătat o relație strânsă între mortalitatea de 5 ani de la boala coronariana la barbati 30-59 ani si niveluri ridicate de glucoză într-o oră în timpul testului de toleranță la glucoză.

Se crede că mecanismul prin care postprandial crește riscul cardiovascular asociat în principal cu inițierea stresului oxidativ său sistemic. Hiperglicemia conduce pentru a învinge radicalii liberi endoteliale și inhibarea regenerării, producerea endotelina crescută și activarea hipercoagulabilitate determină modificarea oxidativă a fracțiunilor aterogene ale lipoproteinelor și apolipoproteinelor, stimulează proliferarea și intimei gіalіnіzatsії favorizează acumularea glicoproteine ​​nivelul membranei bazale și mucopolizaharide, care conduce mai departe la progresie ateroscleroza, fibroza si scleroza media. M. Hanefeld și colab a constatat că modificările structurale ale arterelor carotide Tunica (creșterea grosimii intimei-media - TIM) depinde în mod direct de nivelul de creștere a glicemiei postprandiale. Chiar și postprandiale glicemiei ușoară sau moderată este însoțită de o creștere semnificativă a IMT a arterei carotide - un marker al aterosclerozei subclinice, care este asociată cu o creștere a numărului de complicații cardiovasculare. Pentru valori ale glicemiei la 2 ore după încărcare alimentară >11,1 mmol / l și ratele normale ale glucozei a jeun riscul complicațiilor cardiovasculare și deces este dublat. Ingrosarea si rigidizarea peretii arterelor duce la îngustarea lumenului și pierderea de elasticitate, care, la rândul său, determină o creștere a frecvenței micro - și a complicațiilor macro-vasculare ale diabetului zaharat.

Astfel, criteriul mai devreme și mai fiabile pentru diabet zaharat de diagnostic și, în același timp, riscul cardiovascular ridicat pentru majoritatea pacienților vârstnici și cei cu el nu sunt severe, nu este numai hiperglicemiei ca hiperglicemie postprandială.

Terapia hipoglicemiant Mai ales moderne de pacienți cu diabet zaharat de tip 2

Rezultatele studiului au demonstrat UKPDS beneficii semnificative de scădere a nivelului de glucoză din sânge la pacienții cu diabet zaharat. Reducerea HbA1o figura 1% însoțită de o reducere semnificativă a riscului de infarct miocardic - 14%, complicații microvasculare - 37% din circulația sângelui periferic - 43%. Este dovedit faptul că orice reducere a nivelului HbA1o reduce riscul cardiovascular. În același timp, este scăzută la pacienții cu o valoare HbAte în limite normale (<6,0%). Одновременно, после завершения исследования ACCORD, в котором приняли участие больные СД 2-го типа очень высокого сердечно-сосудистого риска (с клиническими проявлениями атеросклероза, альбуминурией, гипертрофией левого желудочка и/или >2 дополнительными факторами риска), выяснилось, что интенсивный контроль гликемии (HbAte <6,0%), по сравнению со стандартной гипогликемизирующей стратегией (HbA1o 7,0-7,9%), может повышать в них уровень общей (на 22%) и кардиоваскулярной (на 35%) смертности при отсутствии существенного снижения частоты основных кардиоваскулярных событий (нефатальный ИМ, инсульт). Особенно высокий риск общей смерти на фоне интенсивной гипогликемической терапии оказался у больных с установленными ССЗ, более длительным течением СД (развитие до 65 лет) и высшим уровнем HbA1c (>8%). В других исследованиях ADVANCE и VADT) интенсивное снижение уровня HbA1c (< 6,5%) также не обусловило улучшение общего и кардиоваскулярного прогноза Проведенные в дальнейшем несколько мета-анализов упомянутых исследований (UKPDS 33 и 34- ADVANCE, 2008- ACCORD, 2008- VADT, 2009) в целом подтвердили, что интенсивный контроль гликемии у пациентов с СД 2-го типа не влияет на риск сердечно-сосудистой и общей смертности, инсульта и сердечной недостаточности, хотя может снижать частоту развития нефатального ИМ примерно на 15%. Правда, некоторое улучшение кардиоваскулярного прогноза на фоне интенсивной гипогликемизирующего терапии все же наблюдали, однако лишь среди больных без предшествующего анамнеза макроса-дынных осложнений и у лиц с нетяжелым течением диабета (<8%). Более длительные наблюдения, в частности результаты обследования участников исследования UKPDS через 10 лет после его завершения (2008), свидетельствуют в пользу строгого контроля гликемии у больных на ранней стадии СД 2-го типа. Их обследование в отдаленный период продемонстрировало достоверное снижение практически всех конечных точек (за исключением частоты инсультов и заболеваний периферических артерий). В то же время, более интенсивное снижение уровня гликемии сопровождалось существенным ростом частоты гипогликемических состояний в 2,0-2,5 раза (в том числе тяжелых) и увеличением массы тела (в среднем на 2,5 кг больше, чем в контроле).

Astfel, terapia hipoglicemic este o componentă necesară a tratamentului pacienților cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, baza de dovezile actuale sugerează necesitatea unei abordări diferențiate a intensității sale în funcție de vârstă, condițiile de comorbiditate, etapa a diabetului zaharat și a riscului de hipoglicemie.

O atenție specială merită pacienții vârstnici special, analiza datelor de 27,965 de pacienti cu diabet zaharat de tip 2 in varsta de 50 de ani, baza de date britanic practica generală (1986-2008) a confirmat că nu numai un control glicemic inadecvat asupra (NA1s medie - 10, 5%), dar, de asemenea, extrem de intens (NA1s -6.4%) crește riscul relativ de complicatii cardiovasculare la batranete, respectiv, 1,52 și 1,79 ori. Cea mai mică rată de evenimente cardiovasculare a fost detectat la persoanele cu o valoare NA1s aproximativ 7,5%.

Video: diabet zaharat de tip 2

Hipoglicemia - cea mai frecventă problemă de terapie hipoglicemiant DE SECURITATE

Astăzi nu există criterii general acceptate de hipoglicemie. Conform American Diabetes Association (ADA) - acesta este nivelul de glucoză din plasmă <3,9 ммоль/л, тогда как Европейское агентство по оценке лекарственных средств использует уровень <3,0 ммоль/л. При этом у большинства пациентов симптомы гипогликемии возникают в диапазоне 3,4-3,6 ммоль/л.

Conform analizei efectelor secundare terapiei hipoglicemiante la 2074 pacienți cu diabet zaharat de tip 2, care au fost tratati cu mai mult de un medicament pe cale orala, care sa bazat pe baza de cunoștințe a datelor de sănătate publică din Statele Unite ale Americii (2006-2008), simptome de hipoglicemie sunt cele mai frecvente și apar în 57 2% din cazuri. Acestea înregistrate de două ori la fel de des ca, de exemplu, tulburări gastrointestinale (28%) și alte reacții adverse ale oricărui tratament medicamentos.

Este o frecvență mare de stări hipoglicemice (inclusiv grele) este asociată efectele adverse ale terapiei intensive de scădere a glicemiei. De o importanță deosebită, această problemă devine la vârstnici din cauza simptomelor slabe glicemic de recunoaștere. Pacienții vârstnici nu observă nici un simptom de hipoglicemie și nu iau măsuri pentru a preveni și de a aprofunda, ceea ce duce la un risc crescut de cardiovasculare, neurologice, traume și alte complicații. În special, datorită hiperactivării sistemului simpatoadrenal creste ritmul cardiac, riscul de aritmie, moarte subită, și evenimente coronariene acute, creșterea progresia insuficienței cardiace, incidența crescută a complicațiilor cerebrale (atac ischemic, dementa). De exemplu, în conformitate cu un avantaj major studiu (11140 pacienți cu diabet zaharat de tip 2), riscul relativ al complicațiilor vasculare macro atunci când nu este greoaie 3,53- hipoglicemie severa - 4,05- microvasculare - 2,19 respectiv și 2,39- moartea totală - 3,27 și -3.79 4,86- deces cardiovasculare și 4,84- complicații nekardiovaskulyarnih - 2,80 și 4,82 [44].

Cel mai adesea, hipoglicemie în curs de dezvoltare în timpul tratamentului cu insulină și sulfonilureice. Comparativ cu alte grupe de medicamente antidiabetice orale, de exemplu, biguanide, sau tiazolidindione, sulfonilureice creste riscul de hipoglicemie de 2-4 ori, mai ales severe. În special, în conformitate cu 4 ani urmarirea ADOPT Studiul in timpul episoadelor de hipoglicemie au fost înregistrate la 9,8% dintre pacienții tratați cu rosiglitazonă, în 11,6% - metformină și în 38,7% - tratamentul cu glibenclamid. Se crede că ultima generație sulfonilureice riscul de hipoglicemie este mai mic, dar este semnificativ mai mare decât cu alte grupe de medicamente. hipoglicemie frecvente asociate cu p celule-stimulare prelungită sulfonilureice pancreatice, inclusiv plasma la concentrații scăzute ale glucozei și glucagon-relaxarea mecanismului kontrregulyatsii în timpul hipoglicemiei.

Mai mult decât atât, rezultatele unei meta-analiza a 20 de studii (1,3 milioane de pacienți, durata medie a tratamentului - 4,6 ani), prezentat la 72th Sesiunea Stiintifica a problemei diabetului zaharat in Philadelphia, in iunie 2012, utilizarea sulfonilureice a fost asociată cu o semnificativă o creștere semnificativă a riscului de deces cardiovascular (1,26- 1,18-1,34) și evenimente cardiovasculare, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces cardiovasculare sau de spitalizare (1,12 1,06-1,19). În comparație cu metformina riscului relativ a fost, respectiv, 1,25 (1.17-1.34) și 1,18 (1,12-1,24). Se concluzionează că utilizarea sulfonilureice poate crește riscul de BCV, în special în rândul pacienților vârstnici și la alți pacienți cu risc ridicat.

O altă trăsătură nefavorabilă a terapiei hipoglicemiant este creșterea greutății corporale la pacienții cu diabet zaharat, care afecteaza statutul lor metabolice si contribuie la riscul cardiovascular. Creșterea în greutate observată cu sulfonilureice, tiazolidindione și glinide.

CONCLUZII

Majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 - este pacientii mai in varsta, care sunt caracterizate de comorbidități și dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare înainte de a diabetului zaharat de tip 2 de verificare de diagnostic. Cea mai mare valoare de diagnostic si de prognostic la acești pacienți au glicemie postprandială. Controlul strict al glicemiei cu o NA1s reducere <6,0-6,5% у лиц высокого кардиоваскулярного риска (пожилой возраст, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, длительное течение СД) может способствовать увеличению риска кардиоваскулярной и общей смерти, что связано с повышением частоты эпизодов гипогликемии и ее последствий. Ингибитор ДПП-4 ситаглиптин - современный гипогликемический лекарственное средство с физиологическим действием на постпрандиальную гликемию и минимальным риском возникновения гипогликемии, что не приводит к увеличению массы тела и имеет потенциально благоприятный сердечно-сосудистый профиль. Эффективное снижение кардиоваскулярного риска у больных СД 2-го типа пожилого возраста предусматривает, наряду со строгим контролем АД, показателей липидного обмена и использованием антиагрегантов, индивидуализированный подход к коррекции гипергликемии (НЬА1с «7-8%).

Având în vedere caracteristicile mecanismului și baza probativă generalizată, inhibitorii DPP-4, în special, sitagliptina, recomandat pentru astfel de categorii de pacienți: pacienți cu nou diagnosticați tip 2 diabet zaharat de tip (ca monoterapie sau terapie inițială, în asociere cu metformin) - pacienți cu diabet zaharat de tip 2 tipul și nivelul de HbA1c >7% sau nivelul glicemiei à jeun ( >6,1 mmol / l) primesc metformină sau sulfoniluree sau o combinație a acestor pacienți preparatov- cu greutate normală sau excesivă, în care primul an primirea altor agenți hipoglicemici oral greutatea corporală a crescut cu >2 kg- persoane cu risc ridicat de hipoglicemie la pacienții care au primit sulfoniluree (cu alimentare neregulate, persoanele care au pacienții subponderali, singure, în vârstă, șoferii de autoturisme și altele asemenea).